肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，由于早期症状不典型容易漏诊而致晚期预后差，但是通过肺癌筛查可使肺癌的死亡率降低20%，其效果远远优于当今的任何治疗手段。而随着CT在高危人群肺癌筛查中的应用，肺部结节的检出率逐年升高并受到广泛的关注。如何有效地对肺部结节进行诊断评估，快速明确其良恶性，尽早切除恶性结节，同时避免不必要的过度治疗，是肺部结节精准处理的关键。

　　肺部结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。肺结节可见于多种疾病，如结核瘤、炎性假瘤等良性病变或肺癌等恶性病变。在高风险患者肺部结节预期检出率为20%～60%，而实际上肺部结节96%以上都是良性。因此，当患者胸部CT发现存在肺部结节时，应从多方面综合考虑进行结节恶性概率的评估。

　　首先，肺部结节恶性概率的高低与个体风险因素密切相关，如患者的年龄、性别、职业、慢性肺部疾病、家族史、吸烟史、石棉接触史等。肺癌主要发生于 50岁以上的患者，尤其是在60～75岁的患者常见。吸烟与肺癌密切相关。男性吸烟者发生肺癌的相对危险是非吸烟者的10倍。重度吸烟者发生肺癌的风险是非吸烟者的15～35 倍。其他已确定的危险因素包括暴露于石棉、铀和氡污染。一级亲属的肺癌病史也是危险因素之一，虽然遗传变异在肺癌病因学中的作用仍有待充分论证，在肺癌高危人群筛选中家族史评估仍然非常重要。

　　其次，用于评估肺部结节风险的 CT 特征包括，结节的大小，结节的边界特征及结节的密度。结节的恶性概率随大小而改变。研究显示，肺部亚厘米结节的整体恶性程度偏低。在多个肺癌筛查试验中，直径小于5mm的肺结节的恶性概率为0%～1%，直径在11～20mm的肺结节的恶性概率有33%～64%，而直径大于20mm的肺结节的恶性概率达到64%～82% 。结节的边界特征也可用于帮助评估良恶性，结节呈不规则、分叶状或毛刺状边界通常较边界光滑的恶性可能性高。不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。

　　肺部结节患者有3个基本的处理措施: ①连续CT扫描进行密切随访观察; ②进一步的诊断性检查( 影像学、活检或两者结合) ; ③外科手术切除。

　　对于肺癌高危结节，如直径≥15mm或表现出恶性CT征像（分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞）的直径介于8mm～15mm之间的肺实性结节，或直径>8 mm的部分实性结节，我们建议进一步检查，包括支气管镜、增强CT、PET-CT、肺穿刺等明确诊断，适合手术治疗者首选外科治疗。直径介于5mm～15mm且无明显恶性CT征象的非实性结节、直径≤8 mm的部分实性结节、直径>5 mm的纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，应在3个月后进行随访观察其生长特性，发现结节生长纳入高危结节处理，无生长性则继续随访。直径<5mm的实性结节、直径<5 mm的纯磨玻璃密度结节为低危结节，建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访。

　　目前仍认为2年影像学稳定是区别良恶性结节的一个重要依据，而一些患者如结节为磨玻璃样变或半实质样，可以考虑将随访时间适当延长。肺部结节管理对于早期肺癌诊断、维护患者健康、减轻患者痛苦、减少社会负担具有非常重要的意义。      
                            
                                     (内科八病区  王娟)